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紹介者 　
0

紹介者氏名

（全角で、空白でも可）

　

個人基本属性 　
1 氏名
漢　字　 ：姓 名
全角カタカナ ：姓 名
2 性別 男 　女
3 生年月日 西暦 年 月 日
4 住所 郵便番号 - （半角数字で）
都道府県
住 所 　
アパート･ビル名等 （半角カタカナは使用しないでくださいで）
5 電話番号
（どちらかひとつでも可） 		自宅 （例： 123-456-7890）
携帯 （例： 090-1234-5678）
6 携帯電話の種類
7 メールアドレス
（どちらかひとつでも可）
パソコン用： （フリーメール不可 ）
携帯電話用：
8 キャッシュバック振込用
郵便口座 [本人名義に限る]
局記号 （5桁） 局番号（8桁） （半角数字で）
口座名義　　　登録者氏名と同一
※キャッシュバック振込用口座は、郵便口座です※キャッシュバック振込用口座は、郵便口座です。現在郵便口座をお持ちでない方もご登録が可能ですポイントが加算され、キャッシュバックが発生いたしますと、こちらからお振込みいたしますので郵便口座を登録してくださいというメールが配信されますので、その時に登録してください。
生活基本属性 　
9 居住形態は？ 　その他
10 ご結婚されてますか？ 既婚　 未婚
11 同居されている家族1 性別： 男　 女
生年： 年 月 続柄：
12 同居されている家族2 性別： 男　 女
生年： 年 月 続柄：
13 同居されている家族3 性別： 男　 女
生年： 年 月 続柄：
14 同居されている家族4 性別： 男　 女
生年： 年 月 続柄：
15 同居されている家族5 性別： 男　 女
生年： 年 月 続柄：
16 同居されている家族6 性別： 男　 女
生年： 年 月 続柄：
17 ご職業は？ 　その他
18 勤務地はどこですか？
 都道府県 市町村

　

車について教えてください 　
19 どのような車をお持ちですか？ 　その他
20 車を購入したのはいつごろですか？ 西暦 年 月
21 次回の車検はいつですか？ 西暦 年 月
22 車の買いかえの周期は？
23 車を買う場合は？
24 どんな車が好きですか？
（上位２つまで）		 国産　 ヨーロッパ車　 アメリカ車　 輸入車その他　 こだわらない
25 どんな車種が好きですか？
（上位２つまで）		 セダン　 ワゴン　 RV　 スポーツタイプ
その他

　

ファッションについて教えてください 　
26 ファッションに興味がありますか？ 興味がある　 興味がない
27 こだわりのあるファッションは？
（上位３つまで）		 服　 アクセサリー　 バッグ類　 化粧品　 靴　 小物
その他
28 主にどこで買い物をしますか？
（上位３つまで）		 デパート　 メーカー専門店　 個人商店
ディスカウントショップ　 海外
その他
29 ファッション情報はどのように入手していますか？ （上位３つまで） 新聞　 雑誌　 テレビ　 口コミ（友達）
インターネット　 メールマガジン
その他
30 買い物をするときの情報はどのように入手していますか？ （上位４つまで） 店頭　 チラシ 新聞　 雑誌　 テレビ
口コミ（友達）　 インターネット　 メールマガジン
その他
31 めがね／コンタクトレンズはお使いですか？ めがね使用　 コンタクトレンズ使用　
どちらも使用していない

　

スポーツについて教えてください 　
32 好きなスポーツは（する場合）？
（上位５つまで）		 野球　 サッカー　 ゴルフ 釣り
スイミング サイクリング テニス
スキー スノーボード モータースポーツ
その他
33 好きなスポーツは（観る場合）？
（上位５つまで）		 野球　 サッカー　 ゴルフ 釣り スイミング
サイクリング テニス
スキー スノーボード モータースポーツ
その他
34 フィットネスジム／スイミングクラブには？


パソコン＆インターネットについて教えてください 　
35 パソコンは持っていますか？
（上位２つまで）		 ウィンドウズ・デスクトップ　 ウィンドウズ・ノートブック
マック・デスクトップ　 マック・ノートブック　 持っていない
36 どんなパソコンに興味がありますか？
（上位２つまで）		 ウィンドウズ・デスクトップ　 ウィンドウズ・ノートブック
マック・デスクトップ　 マック・ノートブック　 興味がない
37 主に何に使っていますか？
（上位３つまで）		 インターネット　 Eメール　 家計簿　 イラスト
写真・ビデオ編集　 ゲーム　 仕事　 情報収集　
その他
38 パソコン歴は？
39 インターネット歴は？
40 インターネットでショッピングは？
 したことがある　 したことがない　
41 インターネットで見る情報は？
（上位６つまで）		 ニュース・スポーツ　 芸能・ミュージック　 投資・ビジネス
製品情報（コンピューター関連）　 製品情報（電化製品）
製品情報（自動車・バイク） 製品情報（その他）
ペット情報　 ショッピング情報 レストラン・バー情報
国内旅行情報　 海外旅行情報　 健康関連　 アダルト
その他


お食事について教えてください 　
42 外食（昼食）は週に何回しますか？
43 外食（夕食）は週に何回しますか？
44 好きなタイプの料理は？
（上位５つまで）		 日本料理　 寿司　 そば・うどん　 焼肉・韓国料理
中華料理　 イタリア料理　 フランス料理
エスニック料理　 ラーメン　 洋食　 ファーストフード　
その他
45 主に外食するお店は？
（上位３つまで）		 専門レストラン　 居酒屋　 屋台　 カフェ
ファーストフード ファミリーレストラン 　
その他
46 主に外食をするとき誰と？
（上位３つまで）		 ひとりで 家族　 恋人　 友達　 会社の人
コンパ　 その他
47 好きなお酒は？（上位２つまで） 飲まない　 日本酒　 焼酎　 ビール
カクテル　 ウィスキー　 ワイン　
その他


遊びについて教えてください 　
48 どんな遊びが好きですか？
（上位４つまで）		 遊園地　 映画鑑賞　 コンサート・ライブ
スポーツ　 ショッピング　 ドライブ
テレビゲーム　 パチンコ・スロット　
その他
49 アフターファイブの主な過ごし方は？
（上位４つまで）		 家に帰る　 ショッピング　 食事に行く
飲みに行く　 カラオケに行く　 ジムに行く
デート　 パチンコ・スロット　 レジャー　
その他
50 休日の過ごし方は？
（上位３つまで）		 家でごろごろ　 家族と過ごす　 デート
テレビゲーム　 パチンコ・スロット　 レジャー　
その他


ペットについて教えてください 　
51 ペットは飼ってますか？
52 どんなペットを飼っていますか？
（上位３つまで）		 大型犬　 中型犬　 小型犬　 ネコ
鳥類・小鳥　 熱帯魚　 爬虫類　
その他


旅行について教えてください 　
53 過去一年間の国内旅行は？
54 国内旅行は主に誰と行きますか？
（上位２つまで）		 一人旅　 家族　 友達　 恋人　
その他
55 国内旅行の目的は？
（上位４つまで）		 キャンプ　 釣り　 ゴルフ　 温泉　 グルメ
スキー・スノーボード　 サーフィン　 休養・リフレッシュ　
その他
56 国内旅行の主な宿泊施設は？
（上位２つまで）		 ホテル　 ビジネスホテル　 旅館　 民宿　
その他
57 過去一年間の海外旅行は？
58 過去一年間の海外旅行の行き先は？ （上位４つまで） ハワイ　 グアム・サイパン 韓国　 香港
アメリカ・カナダ　 ヨーロッパ 　 東南アジア　
その他
59 海外旅行は主に誰と行きますか？
（上位２つまで）		 一人旅　 家族　 友達　 恋人　
その他
60 海外旅行の目的は？
（上位５つまで）		 観光　 語学研修　 グルメ　 ショッピング
アウトドア　 釣り　 ゴルフ
スキー・スノーボード　 サーフィン　 休養・リフレッシュ　
その他


生活その他について教えてください 　
61 興味のある外国語は？
（上位２つまで）		 英語　 フランス語　 イタリア語
スペイン語　 ドイツ語　 中国語　
その他
62 語学スクール？
63 海外留学？
64 興味のある習い事は？
（上位６つまで）		 パソコン　 ダンス　 料理　 ゴルフ
スイミング　 テニス　 手芸　 楽器・ピアノ
資格取得教室　 囲碁将棋　 ペン習字　
その他
65 どのような投資・資産運用に興味がありますか？ （上位４つまで） 興味がない　 株式投資　 資産運用
商品取引　 不動産　 金利　 外貨預金　
その他
66 日常的に興味があるのはどのようなことですか？ （上位４つまで） 住宅　 電化製品　 料理　 育児
ファッション　 Ｄ.Ｉ.Ｙ.　 ガーデニング　 健康　 教育
その他

　　　　　　

ご協力ありがとうございました。規約に同意の上、最後に下のボタンを押してください。

 

　

　

　

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